Главе муниципального образования-

Председателю Муниципального Совета

МО пос. Шушары

Тихомирову Р.В.

от ______________________________

__________________________________

проживающего по адресу:

__________________________________

__________________________________

Телефон для связи: ________________

Адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». 

Дата составления обращения: «__» ________ 20_ г.     Подпись: ______